STANOWISKO NR 5/2015/VII
Prezydium Okręgowej Rady Lekarskiej w Szczecinie
z dnia 15 lipca 2015r.

w przedmiocie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Prezydium Okręgowej Rady Lekarskiej w Szczecinie co do zasady ocenia pozytywnie projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Z punktu widzenia problematyki objętej proponowaną zmianą, konieczne jest uzupełnienie powszechnie obowiązujących w tym zakresie przepisów prawa o regulacje odnoszące się do możliwości uzupełniania wpisów w historii choroby pacjenta po jego wypisaniu ze szpitala o informacje z wyników badań uzyskanych w terminie późniejszym. Umożliwi to prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób pełny i przejrzysty.
Również pozytywnie ocenia się wprowadzenie jako elementu dokumentacji medycznej „okołooperacyjnej karty kontrolnej”. Treści, o jakie karta ta ma być zgodnie z projektowaną zmianą uzupełniana odzwierciedlą okoliczności poprzedzające wykonanie zabiegu, okoliczności występujące
w jego trakcie, a także umożliwią późniejszą ocenę prawidłowości przeprowadzonych procedur w tym prawidłowości postępowania członków zespołu operacyjnego.
Niemniej należy zwrócić uwagę na treść projektowanego § 20b ust. 3 pkt 5 rozporządzenia, w którym mowa o konieczności ujęcia w okołooperacyjnej karcie kontrolnej w części dotyczącej czynności wykonanych przed wykonaniem nacięcia, informacji o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia, oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi przez chirurga, anestezjologa lub pielęgniarkę operacyjną. Zdaniem Prezydium Okręgowej Rady Lekarskiej w Szczecinie tego rodzaju informacje powinny zostać podane pacjentowi przed rozpoczęciem planowanej procedury i powinny zostać objęte wyrażoną przez niego zgodą. Uzupełnianie tych danych dopiero w części odnoszącej się do czasu bezpośrednio przed wykonaniem nacięcia może prowadzić do wniosków, iż pacjent nie został o tych okolicznościach poinformowany.
    Odnosząc się do wskazania w rozporządzeniu lekarza uprawnionego do podpisania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego w przypadku nieobecności lekarza kierującego oddziałem również należy uznać za pozytywne rozwiązanie wychodzące naprzeciw potrzebom organizacyjnym podmiotów leczniczych. W opinii Prezydium Okręgowej Rady Lekarskiej w Szczecinie należałoby się zastanowić, czy nie ograniczyć możliwości upoważniania innych lekarzy do tej czynności jedynie do lekarzy specjalistów.
    
Pomimo pozytywnej oceny projektowanej zmiany rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, to zdaniem Prezydium Okręgowej Rady Lekarskiej w Szczecinie nie uwzględniono w proponowanej nowelizacji pozostałych kwestii, z którymi na co dzień zderzają się lekarze oraz podmioty lecznicze.
W tym zakresie, w pierwszej kolejności podkreślić należy, że przy okazji tej zmiany, możliwe było ujęcie expressis verbis, iż pojęcie dokumentacji medycznej obejmuje również pobrane od pacjenta fragmenty tkanek, próbki etc. Pomimo tego, iż jest to dość powszechny problem, dotychczas nie doczekał się on rozwiązania prawnego.

Dodatkowo nie sposób nie wskazać, iż ani ustawa ani zmieniane rozporządzenie nie określają procedury postępowania lekarza bądź podmiotu leczniczego, w okolicznościach zniszczenia lub zaginięcia dokumentacji medycznej. Co prawda przepisy prawa, chodzi tu w szczególności o przepisy ustawy o ochronie danych osobowych, przewidują sankcje nawet za nieumyślne naruszenie obowiązku zabezpieczenia danych przed zabraniem ich przez osobę nieuprawnioną, uszkodzeniem lub zniszczeniem. Niemniej jednak brak jest regulacji umożliwiających ewentualne odtworzenia zniszczonej lub zaginionej dokumentacji medycznej. Powyższe w ocenie Prezydium Okręgowej Rady Lekarskiej w Szczecinie jest kwestią niezmiernie ważną z punktu widzenia zarówno interesów pacjenta, jak i odpowiedzialności lekarza bądź podmiotu, który dokumentację utracił.